أقر أنا ديانة جنسية
مهنة محل الإقامة
بتصالحي عن الدعوى رقم ق لسنه
المقامة منى ضد /
وموضوعهـــــــا /
وذلك نظـــــير
وهذا إقرار منى على مسؤليتى دون مسئولية الشهر العقارى والتوثيق
المقر
مصلحة الشهر العقارى والتوثيق
أنة فى يوم الموافق سنة
تم التوثيق على هذا الإقرار من السيد / بصفته مقرا
الثابت الشخصية بموجب
أمامنا نحن الموثق بـ
الموثق